Otwarte Prawo Dz.U. 2026 poz. 667 — tekst autentyczny (PDF) ↗

Dz.U. 2026 poz. 667 · Rozporządzenie · obowiązujący

Rozporządzenie Ministra Cyfryzacji z dnia 22 maja 2026 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego

Na podstawie art. 33 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2026 r. poz. 393) zarządza się, co następuje:

↗

↗

W rozporządzeniu Ministra Cyfryzacji z dnia 29 maja 2023 r. w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego (Dz. U. poz. 1023) wprowadza się następujące zmiany:

załącznik nr 3 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia;

załącznik nr 4 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego rozporządzenia;

załącznik nr 13 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego rozporządzenia;

załącznik nr 14 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego rozporządzenia;

załącznik nr 29 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego rozporządzenia;

załącznik nr 30 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 6 do niniejszego rozporządzenia.

↗

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 3 miesięcy od dnia ogłoszenia. Minister Cyfryzacji: K. Gawkowski 1) Minister Cyfryzacji kieruje działem administracji rządowej – informatyzacja, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Cyfryzacji (Dz. U. poz. 2720).

 Dzieci Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Matka Mężczyzny/Kobiety** Matka Mężczyzny/Kobiety** Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Miejsce Data Miejsce urodzenia Data urodzenia Stan cywilny Nazwisko rodowe Nazwisko Imiona kolejne Imię drugie Imię pierwsze Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** 2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa 4. Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa 5. Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa Miejsce sporządzenia: Województwo Urząd Stanu Cywilnego Oznaczenie aktu: Data sporządzenia: USC/OZ/2 Odpis zupełny aktu małżeństwa*

Załącznik nr 3 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR 1. Dane osób, które zawarły małżeństwo Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety**

Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

z dnia ... * W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: „Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą ** Wybrać odpowiednie Odpis zupełny aktu małżeństwa strona 1/2 3. Dane rodziców „

Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667) WZÓR

Załącznik nr 3 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

 strona 2/2 Odpis zupełny aktu małżeństwa 14. Pieczęcie i podpis Pieczęć urzędowa 13. Informacje o odpisie Odpis jest zgodny z treścią aktu małżeństwa. Miejsce sporządzenia odpisu Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa Osoby wymienione w punkcie 1 złożyły zgodne oświadczenia Nazwisko Imię Nazwisko Imię Nazwisko Imię Nazwisko Imię (imiona) Drugi świadek Pierwszy świadek 6. Imiona i nazwiska świadków 8. Imię i nazwisko tłumacza, jeżeli brał udział w czynności 9. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował małżeństwo 10. Oświadczenia osób, które zawarły małżeństwo 11. Wzmianki dodatkowe 12. Adnotacje Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym. o wstąpieniu w związek małżeński. 7. Imię i nazwisko biegłego, jeżeli brał udział w czynności

 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu małżeństwa Odpis zupełny aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

 �P ��� �zeczpospolita Polska �iejsce sporządzenia: Wojew�dztwo �rząd �tanu �ywilnego �znaczenie aktu: �ata sporządzenia: ���i� z���łn� ak�� �ał������a* U����Z��� WZÓR �zieci �mię �imiona� �azwisko �azwisko rodowe Matka Mężczyzny/Kobiety** �mię �imiona� �azwisko �azwisko rodowe Ojciec Mężczyzny/Kobiety** �iejsce �ata �iejsce urodzenia �ata urodzenia �tan cywilny �azwisko rodowe �azwisko �miona kolejne �mię drugie Mężczyzna/Kobieta** �mię pierwsze �� �a�a i �i���c� za�arcia �ał������a �� �an� r��zic�� 4� �az�i�ka �ał��nk�� �� za�arci� �ał������a �� �az�i�k� �zi�ci zr��z�n�c� z ���� �ał������a

Załącznik nr 4 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

Mężczyzna/Kobieta** Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Matka Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** �� �an� ����� k��r� za�arł� �ał�������

Załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

z dnia ... * W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104 ���i� z���łn� ak�� �ał������a ��r�na lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą" " ** Wybrać odpowiednie

Załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667) WZÓR

Załącznik nr 4 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

 ! �dpis z�pełny akt� mał�e�stwa strona ��� b;fv1; vrouŒ.7Œ;mb- o7rbv† -|- vrouŒ.7Œ;mb- o7rbv† rj-|- vh-u0o‰- 7rbv f;v| Œ]o7m‹ Œ |u;ঋ1b. -h|† l-j৵;ॉv|‰-ĺ vo0‹ ‰‹lb;mbom; ‰ r†mh1b; Ɛ Œjo৵‹j‹ Œ]o7m; oঋ‰b-71Œ;mbo ‰v|.rb;mb† ‰ Œ‰b.Œ;h l-j৵;ॉvhbĺ -Œ‰bvho lb< -Œ‰bvho lb< -Œ‰bvho lb< -Œ‰bvho �r�gi świadek �ierwszy świadek lb< Őblbom-ő �� �miona i nazwiska świadk�w �� �mię i nazwisko biegłego� je�eli brał �dział w czynności �� �mię i nazwisko tł�macza� je�eli brał �dział w czynności �� �mię i nazwisko kierownika �rzęd� stan� cywilnego� kt�ry zarejestrował mał�e�stwo ��� �świadczenia os�b� kt�re zawarły mał�e�stwo ��� �zmianki dodatkowe ��� Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej ��� �dnotacje 13. Informacje o odpisie

 strona 1/2 Dzieci Imię (imiona) Nazwisko rodowe Matka Mężczyzny/Kobiety** Matka Mężczyzny/Kobiety** Imię (imiona) Nazwisko rodowe Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Miejsce Data Data urodzenia Miejsce urodzenia Nazwisko rodowe Nazwisko Imiona kolejne Imię drugie Imię pierwsze Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** 2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa 4. Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa 5. Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa 6. Aktualnie noszone nazwisko, jeżeli jest inne niż po zawarciu małżeństwa Województwo Urząd Stanu Cywilnego Odpis skrócony aktu małżeństwa* WZÓR USC/OS/2

Załącznik nr 13 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

1. Dane osób, które zawarły małżeństwo Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** Odpis skrócony aktu małżeństwa

Załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

z dnia ... * W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: „Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104 lub art.109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą 3. Dane rodziców ** Wybrać odpowiednie „

Załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667) WZÓR

Załącznik nr 13 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

 strona 2/2 Odpis skrócony aktu małżeństwa 9. Pieczęcie i podpis Pieczęć urzędowa 8. Informacje o odpisie Odpis jest zgodny z treścią aktu małżeństwa o oznaczeniu: Miejsce sporządzenia odpisu Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa 7. Adnotacja o ustaniu małżeństwa, jego unieważnieniu, ustaleniu nieistnienia małżeństwa, o separacji, o zniesieniu separacji, oznaczenie sądu oraz sygnatura akt sprawy oraz data uprawomocnienia się orzeczenia, oznaczenie aktu zgonu Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym.

 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu małżeństwa Odpis skrócony aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

 �� 1�� �zie�i Matka Mężczyzny/Kobiety** Ojciec Mężczyzny/Kobiety** Ojciec Mężczyzny/Kobiety** ��ię �i�iona� �azwisko rodowe Matka Mężczyzny/Kobiety** ��ię �i�iona� �azwisko rodowe �iejs�e �ata �iejs�e urodzenia �ata urodzenia �azwisko rodowe �azwisko ��iona kolejne ��ię dru�ie Mężczyzna/Kobieta** ��ię pierwsze �� �a�a i �i���c� za�arcia �ał������a �� �an� r��zic�� 4� �az�i�ka �ał��nk�� �� za�arci� �ał������a �� �az�i�k� �zi�ci zr��z�n�c� z ���� �ał������a �� �k��a�ni� n��z�n� naz�i�k�� �����i ���� inn� ni� �� za�arci� �ał������a �ze�zpospolita �olska Wojew�dztwo �rząd �tanu �ywilne�o ���i� �kr�c�n� ak�� �ał������a* ��������� WZÓR Załącznik nr 14 Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** Mężczyzny/Kobiety** 1� �an� ����� k��r� za�arł� �ał�������

Załącznik nr 4 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

z dnia ... ���i� �kr�c�n� ak�� �ał������a ��r�na * W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: „Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą ** Wybrać odpowiednie „

Załącznik nr 4 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667) WZÓR

Załącznik nr 14 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

 ! �dpis skr�cony akt� mał�e�stwa strona ��� b;fv1; vrouŒ.7Œ;mb- o7rbv† -|- vrouŒ.7Œ;mb- o7rbv† rj-|- vh-u0o‰- 7rbv f;v| Œ]o7m‹ Œ |u;ঋ1b. -h|† l-j৵;ॉv|‰- o oŒm-1Œ;mb†Ĺ �� �nformacje o odpisie �dnotacja o �stani� mał�e�stwa, jego �niewa�nieni�, �staleni� nieistnienia mał�e�stwa, o separacji, o zniesieni� separacji, oznaczenie sąd� oraz sygnat�ra akt sprawy oraz data �prawomocnienia się orzeczenia, oznaczenie akt� zgon� �� �� Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej

 strona Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby Miejsce urodzenia Data urodzenia Nazwisko Imiona kolejne Imię drugie Imię pierwsze Oznaczenie aktu urodzenia Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego został sporządzony akt: Nazwisko Imiona kolejne Imię drugie Imię pierwsze 1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie 2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby Akt urodzenia Rzeczpospolita Polska USC/Z/1 Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby Przypiski niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone w akcie 1/4 WZÓR Załącznik nr 29 Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie urodzenia, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Data wydania zaświadczenia: Miejsce wydania zaświadczenia: Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie

Załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

z dnia ...

Załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667) WZÓR

Załącznik nr 29 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

 Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby Nazwisko Imiona kolejne Imię drugie Imię pierwsze Mężczyzna/Kobieta* Mężczyzna/Kobieta* Miejsce zawarcia małżeństwa Data zawarcia małżeństwa Oznaczenie aktu małżeństwa Akt małżeństwa 1 Przypiski niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone w akcie Nazwisko Imiona kolejne Imię drugie Imię pierwsze Mężczyzna/Kobieta* Mężczyzna/Kobieta* Miejsce zawarcia małżeństwa Data zawarcia małżeństwa Oznaczenie aktu Akt małżeństwa 2 strona 2/4 Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

 Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby Przypiski niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Dane zamieszczone przy akcie Nazwisko Imiona kolejne Imię drugie Imię pierwsze Mężczyzna/Kobieta* Mężczyzna/Kobieta* Miejsce zawarcia małżeństwa Data zawarcia małżeństwa Oznaczenie aktu Akt małżeństwa 3 Przypiski niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone w akcie Dane niezamieszczone w akcie strona 3/4 Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

 Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby 6. Pieczęcie i podpis Własnoręczny podpis osoby wydającej zaświadczenie i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym. Pieczęć urzędowa 5. Informacje o zaświadczeniu Zaświadczenie jest ważne do dnia: Adnotacja o opłacie skarbowej Imię (imiona) Nazwisko 4. Imię i nazwisko wnioskodawcy Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data zgonu/Data znalezienia zwłok Miejsce zgonu/Miejsce znalezienia zwłok zgonu Akt zgonu Przypiski niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone w akcie strona 4/4 3. Informacja o niesporządzonych aktach stanu cywilnego dla danej osoby Dla danej osoby nie sporządzono aktu: urodzenia małżeństwa zgonu Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie zgonu, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Termin ważności zaświadczenia Podstawa prawna Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. — Prawo o aktach stanu cywilnego * Wybrać odpowiednie

 strona Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby Miejsce urodzenia Data urodzenia Nazwisko Imiona kolejne Imię drugie Imię pierwsze Oznaczenie aktu urodzenia Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego został sporządzony akt: Nazwisko Imiona kolejne Imię drugie Imię pierwsze 1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie 2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby Akt urodzenia Data wydania zaświadczenia: Rzeczpospolita Polska USC/Z/1e Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby Przypiski niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone w akcie 1/4 WZÓR Załącznik nr 30 Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie urodzenia, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Miejsce wydania zaświadczenia: *

Załącznik nr 6 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

z dnia ...

Załącznik nr 6 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667) WZÓR

Załącznik nr 30 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

 Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby Nazwisko Imiona kolejne Imię drugie Imię pierwsze Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** Miejsce zawarcia małżeństwa Data zawarcia małżeństwa Oznaczenie aktu małżeństwa Akt małżeństwa 1 Przypiski niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone w akcie Nazwisko Imiona kolejne Imię drugie Imię pierwsze Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** Miejsce zawarcia małżeństwa Data zawarcia małżeństwa Oznaczenie aktu Akt małżeństwa 2 strona 2/4 Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

 Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby Przypiski niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Dane zamieszczone przy akcie Nazwisko Imiona kolejne Imię drugie Imię pierwsze Mężczyzna/Kobieta** Mężczyzna/Kobieta** Miejsce zawarcia małżeństwa Data zawarcia małżeństwa Oznaczenie aktu Akt małżeństwa 3 Przypiski niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone w akcie Dane niezamieszczone w akcie strona 3/4 Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego

 Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby 5. Informacje o zaświadczeniu Zaświadczenie jest ważne do dnia: Adnotacja o opłacie skarbowej Imię (imiona) Nazwisko 4. Imię i nazwisko wnioskodawcy Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data zgonu/Data znalezienia zwłok Miejsce zgonu/Miejsce znalezienia zwłok zgonu Akt zgonu Przypiski niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone w akcie strona 4/4 3. Informacja o niesporządzonych aktach stanu cywilnego dla danej osoby Dla danej osoby nie sporządzono aktu: urodzenia małżeństwa zgonu Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie zgonu, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego 6. Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej zaświadczenie albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej Podstawa prawna Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 lub art. 45 ust. 2 ustawyz dnia 28 listopada2014 r. — Prawo o aktach stanu cywilnego. Termin ważności zaświadczenia * pomija się w dokumencie wydanym bezpośrednio z rejestru stanu cywilnego ** wybrać odpowiednie