Na podstawie art. 33 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2026 r. poz. 393)
zarządza się, co następuje:
↗ W rozporządzeniu Ministra Cyfryzacji z dnia 29 maja 2023 r. w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego (Dz. U. poz. 1023) wprowadza się następujące zmiany:
1) załącznik nr 3 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia;
2) załącznik nr 4 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego rozporządzenia;
3) załącznik nr 13 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego rozporządzenia;
4) załącznik nr 14 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego rozporządzenia;
5) załącznik nr 29 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego rozporządzenia;
6) załącznik nr 30 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 6 do niniejszego rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 3 miesięcy od dnia ogłoszenia.
Minister Cyfryzacji: K. Gawkowski
1)
Minister Cyfryzacji kieruje działem administracji rządowej – informatyzacja, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady
Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Cyfryzacji (Dz. U. poz. 2720).
Dzieci
Imię (imiona)
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Matka Mężczyzny/Kobiety**
Matka Mężczyzny/Kobiety**
Imię (imiona)
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Ojciec Mężczyzny/Kobiety**
Ojciec Mężczyzny/Kobiety**
Miejsce
Data
Miejsce urodzenia
Data urodzenia
Stan cywilny
Nazwisko rodowe
Nazwisko
Imiona kolejne
Imię drugie
Imię pierwsze
Mężczyzna/Kobieta**
Mężczyzna/Kobieta**
2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa
4. Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa
5. Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa
Miejsce sporządzenia:
Województwo
Urząd Stanu Cywilnego
Oznaczenie aktu:
Data sporządzenia:
USC/OZ/2
Odpis zupełny aktu małżeństwa*
Załącznik nr 3 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
1. Dane osób, które zawarły małżeństwo
Mężczyzny/Kobiety**
Mężczyzny/Kobiety**
Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia ...
* W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: „Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104
lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą
** Wybrać odpowiednie
Odpis zupełny aktu małżeństwa strona 1/2
3. Dane rodziców
„
Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667)
WZÓR
Załącznik nr 3 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
strona 2/2
Odpis zupełny aktu małżeństwa
14. Pieczęcie i podpis
Pieczęć urzędowa
13. Informacje o odpisie
Odpis jest zgodny z treścią aktu małżeństwa.
Miejsce sporządzenia odpisu
Data sporządzenia odpisu
Opłata skarbowa
Osoby wymienione w punkcie 1 złożyły zgodne oświadczenia
Nazwisko
Imię
Nazwisko
Imię
Nazwisko
Imię
Nazwisko
Imię (imiona)
Drugi świadek
Pierwszy świadek
6. Imiona i nazwiska świadków
8. Imię i nazwisko tłumacza, jeżeli brał udział w czynności
9. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował małżeństwo
10. Oświadczenia osób, które zawarły małżeństwo
11. Wzmianki dodatkowe
12. Adnotacje
Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis
i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem
służbowym.
o wstąpieniu w związek małżeński.
7. Imię i nazwisko biegłego, jeżeli brał udział w czynności
Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu małżeństwa
Odpis zupełny aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach
210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na
papierze:
1) ze znakiem wodnym;
2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;
3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;
4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.
Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia:
1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;
2) druk reliefowy;
3) mikrodruki;
4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;
5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;
6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;
7) element graficzny zawierający efekt kątowy;
8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;
9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.
�P
���
�zeczpospolita Polska
�iejsce sporządzenia:
Wojew�dztwo
�rząd �tanu �ywilnego
�znaczenie aktu:
�ata sporządzenia:
���i� z���łn� ak�� �ał������a*
U����Z���
WZÓR
�zieci
�mię �imiona�
�azwisko
�azwisko rodowe
Matka Mężczyzny/Kobiety**
�mię �imiona�
�azwisko
�azwisko rodowe
Ojciec Mężczyzny/Kobiety**
�iejsce
�ata
�iejsce urodzenia
�ata urodzenia
�tan cywilny
�azwisko rodowe
�azwisko
�miona kolejne
�mię drugie
Mężczyzna/Kobieta**
�mię pierwsze
�� �a�a i �i���c� za�arcia �ał������a
�� �an� r��zic��
4� �az�i�ka �ał��nk�� �� za�arci� �ał������a
�� �az�i�k� �zi�ci zr��z�n�c� z ���� �ał������a
Załącznik nr 4 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
Mężczyzna/Kobieta**
Ojciec Mężczyzny/Kobiety**
Matka Mężczyzny/Kobiety**
Mężczyzny/Kobiety**
Mężczyzny/Kobiety**
�� �an� ����� k��r� za�arł� �ał�������
Załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia ...
* W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104
���i� z���łn� ak�� �ał������a ��r�na
lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą"
"
** Wybrać odpowiednie
Załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667)
WZÓR
Załącznik nr 4 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
! �dpis z�pełny akt� mał�e�stwa strona ���
b;fv1; vrou.7;mb- o7rbv
-|- vrou.7;mb- o7rbv
rj-|- vh-u0o-
7rbv f;v| ]o7m |u;ঋ1b. -h| l-j৵;ॉv|-ĺ
vo0 lb;mbom; rmh1b; Ɛ jo৵j ]o7m; oঋb-71;mbo v|.rb;mb b.;h l-j৵;ॉvhbĺ
-bvho
lb<
-bvho
lb<
-bvho
lb<
-bvho
�r�gi świadek
�ierwszy świadek
lb< Őblbom-ő
�� �miona i nazwiska świadk�w
�� �mię i nazwisko biegłego� je�eli brał �dział w czynności
�� �mię i nazwisko tł�macza� je�eli brał �dział w czynności
�� �mię i nazwisko kierownika �rzęd� stan� cywilnego� kt�ry zarejestrował mał�e�stwo
��� �świadczenia os�b� kt�re zawarły mał�e�stwo
��� �zmianki dodatkowe
��� Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć
elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie
pieczęci elektronicznej
��� �dnotacje
13. Informacje o odpisie
strona 1/2
Dzieci
Imię (imiona)
Nazwisko rodowe
Matka Mężczyzny/Kobiety**
Matka Mężczyzny/Kobiety**
Imię (imiona)
Nazwisko rodowe
Ojciec Mężczyzny/Kobiety**
Ojciec Mężczyzny/Kobiety**
Miejsce
Data
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Nazwisko rodowe
Nazwisko
Imiona kolejne
Imię drugie
Imię pierwsze
Mężczyzna/Kobieta**
Mężczyzna/Kobieta**
2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa
4. Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa
5. Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa
6. Aktualnie noszone nazwisko, jeżeli jest inne niż po zawarciu małżeństwa
Województwo
Urząd Stanu Cywilnego
Odpis skrócony aktu małżeństwa*
WZÓR
USC/OS/2
Załącznik nr 13 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
1. Dane osób, które zawarły małżeństwo
Mężczyzny/Kobiety**
Mężczyzny/Kobiety**
Mężczyzny/Kobiety**
Mężczyzny/Kobiety**
Odpis skrócony aktu małżeństwa
Załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia ...
* W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: „Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104
lub art.109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą
3. Dane rodziców
** Wybrać odpowiednie
„
Załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667)
WZÓR
Załącznik nr 13 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
strona 2/2
Odpis skrócony aktu małżeństwa
9. Pieczęcie i podpis
Pieczęć urzędowa
8. Informacje o odpisie
Odpis jest zgodny z treścią aktu małżeństwa o oznaczeniu:
Miejsce sporządzenia odpisu
Data sporządzenia odpisu
Opłata skarbowa
7. Adnotacja o ustaniu małżeństwa, jego unieważnieniu, ustaleniu nieistnienia małżeństwa,
o separacji, o zniesieniu separacji, oznaczenie sądu oraz sygnatura akt sprawy oraz data
uprawomocnienia się orzeczenia, oznaczenie aktu zgonu
Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis
i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem
służbowym.
Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu małżeństwa
Odpis skrócony aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach
210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na
papierze:
1) ze znakiem wodnym;
2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;
3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;
4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.
Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia:
1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;
2) druk reliefowy;
3) mikrodruki;
4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;
5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;
6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;
7) element graficzny zawierający efekt kątowy;
8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;
9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.
��
1��
�zie�i
Matka Mężczyzny/Kobiety**
Ojciec Mężczyzny/Kobiety**
Ojciec Mężczyzny/Kobiety**
��ię �i�iona�
�azwisko rodowe
Matka Mężczyzny/Kobiety**
��ię �i�iona�
�azwisko rodowe
�iejs�e
�ata
�iejs�e urodzenia
�ata urodzenia
�azwisko rodowe
�azwisko
��iona kolejne
��ię dru�ie
Mężczyzna/Kobieta**
��ię pierwsze
�� �a�a i �i���c� za�arcia �ał������a
�� �an� r��zic��
4� �az�i�ka �ał��nk�� �� za�arci� �ał������a
�� �az�i�k� �zi�ci zr��z�n�c� z ���� �ał������a
�� �k��a�ni� n��z�n� naz�i�k�� �����i ���� inn� ni� �� za�arci� �ał������a
�ze�zpospolita �olska
Wojew�dztwo
�rząd �tanu �ywilne�o
���i� �kr�c�n� ak�� �ał������a*
���������
WZÓR Załącznik nr 14
Mężczyzna/Kobieta**
Mężczyzny/Kobiety**
Mężczyzny/Kobiety**
Mężczyzny/Kobiety**
Mężczyzny/Kobiety**
1� �an� ����� k��r� za�arł� �ał�������
Załącznik nr 4 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia ...
���i� �kr�c�n� ak�� �ał������a ��r�na
* W przypadku sporządzenia w trybie art. 99, art. 104 lub art. 109 poniżej dodaje się zdanie: „Akt sporządzony w trybie art. 99, art. 104
lub art. 109 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego dla małżeństwa zawartego za granicą
** Wybrać odpowiednie
„
Załącznik nr 4 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667)
WZÓR
Załącznik nr 14 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
! �dpis skr�cony akt� mał�e�stwa strona ���
b;fv1; vrou.7;mb- o7rbv
-|- vrou.7;mb- o7rbv
rj-|- vh-u0o-
7rbv f;v| ]o7m |u;ঋ1b. -h| l-j৵;ॉv|- o om-1;mbĹ
�� �nformacje o odpisie
�dnotacja o �stani� mał�e�stwa, jego �niewa�nieni�, �staleni� nieistnienia mał�e�stwa,
o separacji, o zniesieni� separacji, oznaczenie sąd� oraz sygnat�ra akt sprawy oraz data
�prawomocnienia się orzeczenia, oznaczenie akt� zgon�
��
�� Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć
elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie
pieczęci elektronicznej
strona
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
danych dotyczących wskazanej osoby
Miejsce urodzenia
Data urodzenia
Nazwisko
Imiona kolejne
Imię drugie
Imię pierwsze
Oznaczenie aktu
urodzenia
Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego został sporządzony akt:
Nazwisko
Imiona kolejne
Imię drugie
Imię pierwsze
1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie
2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby
Akt urodzenia
Rzeczpospolita
Polska
USC/Z/1
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu
cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby
Przypiski niezamieszczone
przy akcie
Przypiski
zamieszczone przy akcie
Dane niezamieszczone
przy akcie
Dane zamieszczone
przy akcie
Dane niezamieszczone
w akcie
1/4
WZÓR Załącznik nr 29
Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie
urodzenia, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
Data wydania zaświadczenia:
Miejsce wydania zaświadczenia:
Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie
Załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia ...
Załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667)
WZÓR
Załącznik nr 29 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
danych dotyczących wskazanej osoby
Nazwisko
Imiona kolejne
Imię drugie
Imię pierwsze
Mężczyzna/Kobieta*
Mężczyzna/Kobieta*
Miejsce zawarcia
małżeństwa
Data zawarcia
małżeństwa
Oznaczenie aktu
małżeństwa
Akt małżeństwa 1
Przypiski niezamieszczone
przy akcie
Przypiski
zamieszczone przy akcie
Dane niezamieszczone
przy akcie
Dane zamieszczone
przy akcie
Dane niezamieszczone
w akcie
Nazwisko
Imiona kolejne
Imię drugie
Imię pierwsze
Mężczyzna/Kobieta*
Mężczyzna/Kobieta*
Miejsce zawarcia
małżeństwa
Data zawarcia
małżeństwa
Oznaczenie aktu
Akt małżeństwa 2
strona 2/4
Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie
małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
danych dotyczących wskazanej osoby
Przypiski niezamieszczone
przy akcie
Przypiski
zamieszczone przy akcie
Dane niezamieszczone
przy akcie
Dane zamieszczone
przy akcie
Nazwisko
Imiona kolejne
Imię drugie
Imię pierwsze
Mężczyzna/Kobieta*
Mężczyzna/Kobieta*
Miejsce zawarcia
małżeństwa
Data zawarcia
małżeństwa
Oznaczenie aktu
Akt małżeństwa 3
Przypiski niezamieszczone
przy akcie
Przypiski
zamieszczone przy akcie
Dane niezamieszczone
przy akcie
Dane zamieszczone
przy akcie
Dane niezamieszczone
w akcie
Dane niezamieszczone
w akcie
strona 3/4
Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie
małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie
małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
danych dotyczących wskazanej osoby
6. Pieczęcie i podpis
Własnoręczny podpis osoby wydającej zaświadczenie
i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem
służbowym.
Pieczęć urzędowa
5. Informacje o zaświadczeniu
Zaświadczenie jest ważne do dnia:
Adnotacja o opłacie skarbowej
Imię (imiona)
Nazwisko
4. Imię i nazwisko wnioskodawcy
Oznaczenie aktu
Imię pierwsze
Imię drugie
Imiona kolejne
Nazwisko
Data zgonu/Data znalezienia zwłok
Miejsce zgonu/Miejsce znalezienia zwłok
zgonu
Akt zgonu
Przypiski niezamieszczone
przy akcie
Przypiski
zamieszczone przy akcie
Dane niezamieszczone
przy akcie
Dane zamieszczone
przy akcie
Dane niezamieszczone
w akcie
strona 4/4
3. Informacja o niesporządzonych aktach stanu cywilnego dla danej osoby
Dla danej osoby nie sporządzono aktu:
urodzenia małżeństwa zgonu
Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie
zgonu, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
Termin ważności zaświadczenia
Podstawa prawna
Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r.
— Prawo o aktach stanu cywilnego
* Wybrać odpowiednie
strona
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
danych dotyczących wskazanej osoby
Miejsce urodzenia
Data urodzenia
Nazwisko
Imiona kolejne
Imię drugie
Imię pierwsze
Oznaczenie aktu
urodzenia
Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego został sporządzony akt:
Nazwisko
Imiona kolejne
Imię drugie
Imię pierwsze
1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie
2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby
Akt urodzenia
Data wydania zaświadczenia:
Rzeczpospolita
Polska
USC/Z/1e
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu
cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby
Przypiski niezamieszczone
przy akcie
Przypiski
zamieszczone przy akcie
Dane niezamieszczone
przy akcie
Dane zamieszczone
przy akcie
Dane niezamieszczone
w akcie
1/4
WZÓR Załącznik nr 30
Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie
urodzenia, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
Miejsce wydania zaświadczenia: *
Załącznik nr 6 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia ...
Załącznik nr 6 do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 22 maja 2026 r. (Dz. U. poz. 667)
WZÓR
Załącznik nr 30 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
danych dotyczących wskazanej osoby
Nazwisko
Imiona kolejne
Imię drugie
Imię pierwsze
Mężczyzna/Kobieta**
Mężczyzna/Kobieta**
Miejsce zawarcia
małżeństwa
Data zawarcia
małżeństwa
Oznaczenie aktu
małżeństwa
Akt małżeństwa 1
Przypiski niezamieszczone
przy akcie
Przypiski
zamieszczone przy akcie
Dane niezamieszczone
przy akcie
Dane zamieszczone
przy akcie
Dane niezamieszczone
w akcie
Nazwisko
Imiona kolejne
Imię drugie
Imię pierwsze
Mężczyzna/Kobieta**
Mężczyzna/Kobieta**
Miejsce zawarcia
małżeństwa
Data zawarcia
małżeństwa
Oznaczenie aktu
Akt małżeństwa 2
strona 2/4
Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie
małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
danych dotyczących wskazanej osoby
Przypiski niezamieszczone
przy akcie
Przypiski
zamieszczone przy akcie
Dane niezamieszczone
przy akcie
Dane zamieszczone
przy akcie
Nazwisko
Imiona kolejne
Imię drugie
Imię pierwsze
Mężczyzna/Kobieta**
Mężczyzna/Kobieta**
Miejsce zawarcia
małżeństwa
Data zawarcia
małżeństwa
Oznaczenie aktu
Akt małżeństwa 3
Przypiski niezamieszczone
przy akcie
Przypiski
zamieszczone przy akcie
Dane niezamieszczone
przy akcie
Dane zamieszczone
przy akcie
Dane niezamieszczone
w akcie
Dane niezamieszczone
w akcie
strona 3/4
Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie
małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie
małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
danych dotyczących wskazanej osoby
5. Informacje o zaświadczeniu
Zaświadczenie jest ważne do dnia:
Adnotacja o opłacie skarbowej
Imię (imiona)
Nazwisko
4. Imię i nazwisko wnioskodawcy
Oznaczenie aktu
Imię pierwsze
Imię drugie
Imiona kolejne
Nazwisko
Data zgonu/Data znalezienia zwłok
Miejsce zgonu/Miejsce znalezienia zwłok
zgonu
Akt zgonu
Przypiski niezamieszczone
przy akcie
Przypiski
zamieszczone przy akcie
Dane niezamieszczone
przy akcie
Dane zamieszczone
przy akcie
Dane niezamieszczone
w akcie
strona 4/4
3. Informacja o niesporządzonych aktach stanu cywilnego dla danej osoby
Dla danej osoby nie sporządzono aktu:
urodzenia małżeństwa zgonu
Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie
zgonu, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
6. Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej zaświadczenie albo zaawansowana pieczęć
elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie
pieczęci elektronicznej
Podstawa prawna
Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 lub art. 45 ust. 2 ustawyz dnia 28 listopada2014 r. — Prawo o aktach stanu cywilnego.
Termin ważności zaświadczenia
* pomija się w dokumencie wydanym bezpośrednio z rejestru stanu cywilnego
** wybrać odpowiednie