Na podstawie art. 18 ust. 7 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1750 i 1823)
zarządza się, co następuje:
↗ W rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 6 lipca 2023 r. w sprawie realizacji działań funkcjonariuszy Służby
Więziennej oraz wzoru protokołu z kontroli osobistej, kontroli pobieżnej oraz ze sprawdzania pojazdów lub ich ładunku
(Dz. U. poz. 1522) załącznik do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
Prezes Rady Ministrów: D. Tusk
Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 19 stycznia 2026 r. (Dz. U. poz. 72)
WZÓR
Protokół z kontroli osobistej, kontroli pobieżnej lub ze sprawdzenia pojazdu
lub jego ładunku*
Przeprowadzonej(-ego)/przeprowadzonych* w dniu …………………………………
w ………………………………………………………………………………………
(nazwa zakładu karnego / aresztu śledczego / miejsca kontroli)*
1. Podstawa prawna przeprowadzenia kontroli lub sprawdzenia:
art. 18 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1750
i 1823)
2. Data i godzina rozpoczęcia oraz zakończenia przeprowadzenia kontroli lub sprawdzenia:
……………………………………………………………………………………………………………
………................................................................…………………………………………………………
3. Dane osoby kontrolowanej: imię, nazwisko, seria i numer dokumentu, na podstawie którego ustalono
tożsamość:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………….……………...…………………………………………………………
………………………………………………………………………………............................................
................................................................................………………………………………………………
4. Numer służbowy funkcjonariusza(-szy) Służby Więziennej przeprowadzającego(-cych) kontrolę lub
sprawdzenie:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………....…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………........................................
................................................................................………………………………………………………
5. Miejsce ujawnienia przedmiotów niedozwolonych lub substancji psychoaktywnej:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..……………………………………………………………
* Niepotrzebne skreślić.
6. Wyniki kontroli lub sprawdzenia:
………...………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
7. Podjęte czynności:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
8. Pouczenie osoby kontrolowanej o jej prawach:
– osobom niebędącym funkcjonariuszami i pracownikami Służby Więziennej przysługuje zażalenie na
sposób prowadzenia czynności, o których mowa w art. 18 ust. 1 pkt 1 i 3–6 ustawy z dnia 9 kwietnia
2010 r. o Służbie Więziennej, do właściwego miejscowo sądu rejonowego w terminie 7 dni od dnia
przeprowadzenia tych czynności – art. 18 ust. 5 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej;
– funkcjonariuszom i pracownikom Służby Więziennej przysługuje zażalenie na sposób prowadzenia
czynności, o których mowa w art. 18 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej,
do właściwego miejscowo sądu rejonowego w terminie 7 dni od dnia przeprowadzenia tych czynności –
art. 18 ust. 6 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej;
– z kontroli osobistej protokół sporządza się w przypadku, gdy osoba kontrolowana zgłosiła takie
żądanie bezpośrednio po jej przeprowadzeniu oraz w razie ujawnienia przedmiotu niedozwolonego
lub substancji psychoaktywnej – art. 18 ust. 3f zdanie pierwsze ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r.
o Służbie Więziennej;
– z kontroli pobieżnej oraz ze sprawdzenia pojazdu lub jego ładunku protokół sporządza się w razie
ujawnienia przedmiotu niedozwolonego lub substancji psychoaktywnej – art. 18 ust. 3f zdanie drugie
ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej.
9. Podpis osoby kontrolowanej:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
10. Podpis funkcjonariusza(-szy) Służby Więziennej przeprowadzającego(-cych) kontrolę lub
sprawdzenie:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
11. Kopię protokołu otrzymałem(-łam). Data i podpis osoby kontrolowanej:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2