Na podstawie art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2010 r.
Nr 214, poz. 1407, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:
Rozporządzenie określa:
1) tryb postępowania w sprawach dotyczących zwrotu kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby
niepełnosprawnej;
2) wzór wniosku i elementy umowy oraz dokumentację niezbędną do zwrotu, o którym mowa w pkt 1;
3) sposób i terminy rozpatrywania wniosków o zwrot
kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby
niepełnosprawnej;
4) formy zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków, o których mowa w pkt 1, w przypadku niedotrzymania warunków umowy dotyczącej ich przyznania.
1. Zwrot kosztów wyposażenia stanowiska
pracy osoby niepełnosprawnej zarejestrowanej w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotna albo poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu, zwany
dalej „refundacją”, ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zwanego
dalej „Funduszem”, może zostać przyznany pracodawcy, jeżeli:
1) zobowiązał się do zatrudniania tej osoby przez
okres co najmniej 36 miesięcy;
2) złożył wniosek o przyznanie refundacji, zwany dalej „wnioskiem”.
2. Refundacja obejmuje:
1) udokumentowane koszty zakupu lub wytworzenia
wyposażenia stanowiska pracy, na którym będzie
wykonywać pracę osoba niepełnosprawna;
2) kwotę niepodlegającego odliczeniu:
a) podatku od towarów i usług,
b) podatku akcyzowego,
związanych z przedmiotami opodatkowania określonymi w pkt 1.
1. Wniosek składa się do:
1) Funduszu — w przypadku wniosków składanych
przez starostę;
2) starosty właściwego ze względu na miejsce zarejestrowania osoby niepełnosprawnej jako bezrobotna albo poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu — w pozostałych przypadkach.
2. Wzór wniosku określa załącznik do rozporządzenia.
1. Starosta sprawdza wniosek pod względem
rachunkowym oraz formalnym.
2. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości we
wniosku starosta:
1) informuje pracodawcę o nieprawidłowościach
w terminie 14 dni od dnia otrzymania wniosku oraz
2) wzywa do ich usunięcia w terminie 14 dni od dnia
doręczenia wezwania.
3. Termin, o którym mowa w ust. 2 pkt 2, podlega
przedłużeniu na wniosek pracodawcy, jeżeli usunięcie
nieprawidłowości nie może nastąpić w terminie z przyczyn nieleżących po stronie pracodawcy.
4. W przypadku niezachowania terminu, o którym
mowa w ust. 2 pkt 2, lub terminu określonego zgodnie
z ust. 3 starosta informuje pracodawcę o pozostawieniu wniosku bez rozpatrzenia.
5. Starosta rozpatrując wniosek, bierze pod uwagę:
1) potrzeby lokalnego rynku pracy;
2) liczbę osób niepełnosprawnych o określonych
kwalifikacjach, zarejestrowanych w powiatowym
urzędzie pracy jako bezrobotne albo poszukujące
pracy niepozostające w zatrudnieniu;
3) koszty wyposażenia stanowiska pracy;
4) wkład pracodawcy w wyposażenie tworzonego
stanowiska pracy;
5) wysokość posiadanych środków Funduszu przeznaczonych na ten cel w danym roku.
6. Przepisy ust. 1—5 stosuje się odpowiednio do
sprawdzania i rozpatrywania wniosku starosty przez
Prezesa Zarządu Funduszu.
1. Starosta pisemnie informuje pracodawcę
o sposobie rozpatrzenia wniosku przeznaczonego do
realizacji na dany rok w terminie 30 dni od dnia otrzymania kompletnego wniosku, jednak nie wcześniej niż
w dniu podjęcia przez radę powiatu uchwały, o której
mowa w art. 35a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia
1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej — zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego
zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej
(Dz. U. Nr 216, poz. 1598).
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały
ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 217, poz. 1427, Nr 226,
poz. 1475, Nr 238, poz. 1578, Nr 254, poz. 1700 i Nr 257,
poz. 1726.
.
.
.
2. W przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku starosta sporządza uzasadnienie.
3. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku starosta informuje pracodawcę o rozpatrzeniu
wniosku, wzywając go do negocjacji warunków umowy. Negocjacje powinny zakończyć się w terminie
14 dni od dnia doręczenia wezwania.
4. Przepisy ust. 1—3 stosuje się odpowiednio do
rozpatrzenia wniosku przez Prezesa Zarządu Funduszu.
1. W terminie 14 dni od dnia zakończenia negocjacji starosta zawiera umowę z pracodawcą.
2. Umowa zawiera w szczególności:
1) zobowiązanie starosty do:
a) wypłaty refundacji w kwocie ustalonej w wyniku negocjacji,
b) co najmniej jednokrotnego zweryfikowania prawidłowości realizacji warunków umowy przez
pracodawcę, w czasie obowiązywania umowy;
2) zobowiązanie pracodawcy do:
a) poniesienia wskazanych w umowie kosztów
oraz zatrudnienia osoby niepełnosprawnej, której dotyczy refundacja, w terminie do 3 miesięcy od dnia zawarcia umowy,
b) udokumentowania realizacji umowy na wezwanie starosty,
c) umożliwienia wykonania przez starostę czynności, o których mowa w pkt 1 lit. b,
d) informowania starosty o wszelkich zmianach
dotyczących realizacji umowy w terminie 7 dni
od dnia wystąpienia tych zmian,
e) rozliczenia otrzymanej refundacji w terminie
określonym w umowie,
f) zwrotu:
— otrzymanej refundacji oraz
— odsetek od refundacji naliczonych od dnia jej
otrzymania w wysokości określonej jak dla
zaległości podatkowych,
w terminie 3 miesięcy od dnia otrzymania wezwania starosty do zapłaty lub ujawnienia naruszenia co najmniej jednego z warunków umowy,
g) zabezpieczenia zwrotu kwoty refundacji —
w formie poręczenia, weksla z poręczeniem
wekslowym (awal), gwarancji bankowej, zastawu na prawach lub rzeczach, blokady rachunku
bankowego lub aktu notarialnego o poddaniu
się egzekucji przez dłużnika.
3. Odsetek, o których mowa w ust. 2 pkt 2 lit. f tiret
drugie, nie nalicza się w przypadku, gdy refundacja
została wypłacona pracodawcy w wysokości wyższej
od należnej z przyczyn niezależnych od pracodawcy.
4. Umowę zawiera się w formie pisemnej. Zmiana
umowy wymaga formy pisemnej.
5. Przepisy ust. 1—4 stosuje się odpowiednio do
umów zawieranych przez starostę i Prezesa Zarządu
Funduszu.
6. Przepis § 4 ust. 3 dotyczący przedłużenia terminu stosuje się odpowiednio.
1. Pracodawca przedstawia staroście kopię
umowy o pracę zawartej z osobą zatrudnioną na refundowanym stanowisku pracy, orzeczenie potwierdzające niepełnosprawność tej osoby, zestawienie poniesionych kosztów podlegających refundacji oraz
kopie dowodów ich poniesienia w terminie 7 dni od
dnia poniesienia ostatniego z tych kosztów.
2. Zakup wyposażenia objętego refundacją dokumentuje się fakturą, rachunkiem lub dowodem zapłaty.
3. Wytworzenie wyposażenia objętego refundacją
dokumentuje się, przedstawiając ocenę techniczną
rzeczoznawcy wraz z dokonaną przez niego wyceną.
4. Cenę nabycia i koszt wytworzenia wyposażenia
objętego refundacją ustala się i dokumentuje zgodnie
z przepisami o rachunkowości.
5. Koszty oceny i wyceny rzeczoznawcy, o których
mowa w ust. 3, finansuje pracodawca.
6. Umowa, o której mowa w § 6, wygasa w przypadku nieprzedstawienia zestawienia poniesionych
kosztów podlegających refundacji oraz kopii dowodu
ich poniesienia w terminie 6 miesięcy od dnia zawarcia umowy.
7. Przepisy ust. 1—6 stosuje się odpowiednio do
umów zawieranych przez starostę i Prezesa Zarządu
Funduszu.
8. Przepis § 4 ust. 3 dotyczący przedłużenia terminu stosuje się odpowiednio.
W terminie 7 dni od dnia doręczenia staroście
albo Prezesowi Zarządu Funduszu dokumentów,
o których mowa w § 7 ust. 1, starosta występuje do
Państwowej Inspekcji Pracy z wnioskiem o wydanie
opinii, odpowiednio, o przystosowaniu do potrzeb
wynikających z niepełnosprawności osoby zatrudnionej na wyposażonym stanowisku pracy lub o spełnieniu warunków bezpieczeństwa i higieny pracy na tym
stanowisku.
1. Refundację przekazuje starosta na rachunek
bankowy wskazany we wniosku w terminie 14 dni od
dnia przedstawienia przez pracodawcę pozytywnej
opinii Państwowej Inspekcji Pracy, odpowiednio,
o przystosowaniu do potrzeb wynikających z niepełnosprawności osoby zatrudnionej na wyposażonym
stanowisku pracy lub o spełnieniu warunków bezpieczeństwa i higieny pracy na tym stanowisku.
2. W przypadku, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 1,
refundacja następuje po uzyskaniu zgody Prezesa Zarządu Funduszu, w terminie 14 dni od dnia przedstawienia Prezesowi Zarządu Funduszu przez pracodawcę będącego starostą pozytywnej opinii, o której mowa w ust. 1.
.
.
.
1. Pracodawca dokonując rozliczenia refundacji, posługuje się w szczególności danymi zawartymi we wniosku i umowie, o której mowa w § 6.
2. Jeżeli refundacja została wypłacona pracodawcy w wysokości wyższej od należnej, pracodawca informuje starostę o wysokości nienależnie pobranej
kwoty refundacji oraz dokonuje zwrotu tej kwoty
w terminie 3 miesięcy od dnia jej ujawnienia.
3. Jeżeli refundacja została wypłacona pracodawcy w wysokości niższej od należnej, pracodawca może
poinformować starostę o wysokości kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy kwotą należną a kwotą wypłaconą pracodawcy oraz złożyć wniosek o wypłatę tej kwoty w terminie do dnia 15 lutego roku następującego
po roku, w którym przypadał okres zatrudnienia na
stanowisku pracy, którego dotyczy wniosek.
4. Do rozliczenia refundacji stosuje się odpowiednio § 6 ust. 2 pkt 2 lit. f i ust. 3.
5. Przepis § 4 ust. 3 dotyczący przedłużenia terminu stosuje się odpowiednio.
1. Refundacja może być przyznawana jako
pomoc de minimis, o której mowa w:
1) rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia
15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87
i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE
L 379 z 28.12.2006, str. 5);
2) rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia
20 grudnia 2007 r. w sprawie zastosowania art. 87
i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz. Urz. UE
L 337 z 21.12.2007, str. 35) albo
3) rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia
24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88
Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach
zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 1860/2004
(Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6).
2. Do wniosku o udzielenie pomocy de minimis,
o której mowa w ust. 1 pkt 1, należy dołączyć zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w okresie
obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe oraz informację o innej
pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych.
3. Do wniosku o udzielenie pomocy de minimis,
o której mowa w ust. 1 pkt 2 lub 3, należy dołączyć zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie lub
rybołówstwie.
4. Pracodawca korzystający z refundacji jest zobowiązany do przechowywania dokumentacji pozwalającej na sprawdzenie zgodności przyznanej pomocy
z przepisami rozporządzenia przez okres 10 lat od dnia
przyznania pomocy.
Wnioski starosty o wydanie opinii o przystosowaniu stanowiska pracy do potrzeb wynikających
z niepełnosprawności osoby zatrudnionej na tym stanowisku, które nie zostały rozpatrzone do dnia wejścia
w życie niniejszego rozporządzenia, stają się wnioskami o wydanie opinii, odpowiednio, o przystosowaniu
do potrzeb wynikających z niepełnosprawności osoby
zatrudnionej na wyposażonym stanowisku pracy lub
o spełnieniu warunków bezpieczeństwa i higieny pracy na tym stanowisku.
Rozporządzenie obowiązuje do dnia 31 grudnia 2013 r.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem
ogłoszenia, z mocą od dnia 1 stycznia 2011 r.3)
Minister Pracy i Polityki Społecznej: J. Fedak
3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 października 2007 r. w sprawie zwrotu kosztów wyposażenia
stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej (Dz. U. Nr 194,
poz. 1404 oraz z 2008 r. Nr 144, poz. 908), które utraciło
moc z dniem 1 stycznia 2011 r. na podstawie ustawy z dnia
29 października 2010 r. o zmianie ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 226,
poz. 1475).
.
.
.
Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
Społecznej z dnia 11 marca 2011 r. (poz. 317)
WZÓR
Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Podstawa prawna: Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz. U. z 2010 r. Nr 214, poz. 1407, z późn. zm.)
Skáadający1):
Wn-W
A. Pracodawca ubiegający siĊ o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
B. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu
Adresat: A. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu B. Prezes Zarządu Funduszu
A. Dane o wniosku
1. Wniosek1) 2. Numer akt 3. Data wpływu
1. Zwykły 2. Korygujący
Ŋņņŏņņŏņņŏņņŋ-Ŋņņŏņņŋ-Ŋņņŏņņŋ
Część I
B. Dane ewidencyjne składającego
B1. Dane ewidencyjne i adres składającego
4. Imię (imiona) i nazwisko składającego 5. NIP 6. PKD
7. Województwo 8. Miejscowość
9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu
14. Telefon2) 15. Faks2) 16. E-mail
B2. Adres do korespondencji Wypełnia składający mający inny adres korespondencyjny niĪ adres wykazany w bloku B1
17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu
22. Telefon2) 23. Faks2) 24. E-mail
B3. Dodatkowe informacje
25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego
27. Krótki opis dotychczasowej działalności
C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy3)
28. Wnioskowana kwota ogółem 29. Forma zabezpieczenia
D. Analiza finansowa składającego (1)4)
Aktywa trwałe i obrotowe Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Bieżący rok
Grunty 30. 31. 32.
Budynki 33. 34. 35.
Pozostały rzeczowy majątek (trwały) 36. 37. 38.
Zapasy 39. 40. 41.
Środki na rachunku bankowym 42. 43. 44.
Należności od odbiorców 45. 46. 47.
Inne (aktywa obrotowe nieujęte powyżej) 48. 49. 50.
Razem 51. 52. 53.
Źródła finansowania aktywów
trwałych i obrotowych
Kapitał własny
Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Bieżący rok
54. 55. 56.
ZewnĊtrzneĨródáafinansowania, w tym kredyty 57. 58. 59.
Zobowiązania wobec dostawców 60. 61. 62.
Inne zobowiązania 63. 64. 65.
Razem 66. 67. 68.
1/2
Wn-W (I)
1) W odpowiednich polach wstawić znak X. Nie wypełniać poz. 6, 7, 25–27, 30–72 w przypadku wykazania tych danych w innym wniosku Wn-W składanym łącznie z niniejszym wnioskiem.
2) Należy podać także numer kierunkowy.
3) ala stanowiska pracy, którego dotyczy refundacja, należy wypełnić część II wniosku po poniesieniu kosztów podlegających refundacji i wraz z kopią dowodu poniesienia tych kosztów
dołączyć do złożonego wniosku.
4) Pracodawcy nieprowadzący ksiąg rachunkowych wykazują dane wyłącznie za bieżący rok. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu składając wniosek, nie wypełnia poz. 30–72.
.
.
.
D. Analiza finansowa składającego (2)
69. Zobowiązania budżetowe 70. Inne zobowiązania 71. Kwota kredytów bankowych 72. Nazwa banku
E. Dane dotyczące stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
E1. Charakterystyka stanowiska pracy5)
73. Nazwa stanowiska pracy 74. Lokalizacja stanowiska pracy
75. Opis operacji i czynności
wykonywanych na
wyposażonym stanowisku
pracy
76. Wymagane kwalifikacje
i umiejętności pracownika
niepełnosprawnego
77. Wymagania dotyczące
sprawności ruchowej
i predyspozycji psychicznych
78. Rodzaj i stopień
niepełnosprawności osób,
które mogą wykonywać pracę
na wyposażonym
stanowisku
E2. Informacje o wyposażeniu stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Lp. Wyszczególnienie
wyposażenia stanowiska pracy
Wyszczególnienie
wyposażenia stanowiska pracy
do refundacji ZmianowoĞü
6
)
Liczba
osób
do
obsługi
7
)
Wymiarczasu
pracy
8
)
KosztywyposaĪeniastanowiskapracy
9
)
Kwota
do
refundacji
1
79. 80. 81. 82. 83. 84. 85.
2
86. 87. 88. 89. 90. 91. 92.
3
93. 94. 95. 96. 97. 98. 99.
4
100. 101. 102. 103. 104. 105. 106.
5
107. 108. 109. 110. 111. 112. 113.
6
114. 115. 116. 117. 118. 119. 120.
Oświadczam, Īe1):
posiadam / nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,
zalegam / nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków i składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz na Fundusz
Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,
znajduję siĊ / nie znajduję siĊ w trudnej sytuacji ekonomicznej według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii
Europejskiej dotyczących udzielania pomocy publicznej10),
toczy siĊ / nie toczy siĊ w stosunku do składającego postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację,
byłem(am) / nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi
gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. ² Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).
Do wniosku zaáączam:
aktualne zaświadczenia lub inne dokumenty potwierdzające dane, o których mowa w bloku B,
odpowiednio: bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatnie dwa lata11) obrotowe — w przypadku podmiotów sporządzających bilans,
w pozostałych przypadkach — roczne rozliczenia podatkowe za ostatnie dwa lata11), wraz z dowodem przyjęcia przez urząd skarbowy
lub poświadczone przez audytora albo z dowodem nadania do urzędu skarbowego,
aktualne zaświadczenie z banku o posiadanych środkach finansowych, obrotach na rachunku za ostatni rok, ewentualnym zadłużeniu
i prawnej formie zabezpieczenia oraz lokatach terminowych.
Oświadczam, Īe powyższe dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za
zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
121. Data sporządzenia wniosku
Ŋņņŏņņŏņņŏņņŋ-Ŋņņŏņņŋ-Ŋņņŏņņŋ
122. Podpis i pieczęć składającego
F. Opinia powiatowego urzędu pracy o możliwości skierowania do pracy na opisane wyżej stanowiska pracy zarejestrowanych
osób niepełnosprawnych
123. Data sporządzenia opinii
Ŋņņŏņņŏņņŏņņŋ-Ŋņņŏņņŋ-Ŋņņŏņņŋ
124. Podpis i pieczęć
5) W przypadku różnych stanowisk pracy, dla każdego z nich należy podać charakterystykę na odrębnych formularzach. 2/2
Wn-W (I)
6) W przypadku planowego wykorzystywania wyposażenia stanowiska pracy przy pracy zmianowej należy wpisać liczbę zmian.
7) Liczba osób do obsługi wyposażenia stanowiska pracy na jednej zmianie.
8) Łączne zatrudnienie osób niepełnosprawnych na stanowisku refundowanym nie może byü mniejsze niĪ jeden etat.
9) Dotyczy kosztów w części niesfinansowanej ze środków publicznych i niewykazanej w innym wniosku Wn-W.
10) Kryteria te są określone w pkt 9 i 10 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celX ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244
z 01.10.2004).
11) W przypadku pracodawcy działającego przez okres krótszy niĪ dwa lata należy przedstawić dokumenty za okres co najmniej 12 miesięcy.
.
.
.
Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Podstawa
prawna:
Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz. U. z 2010 r. Nr 214, poz.1407, z późn. zm.).
Składający:
Wn-W
A. Pracodawca ubiegający siĊ o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
B. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu
Adresat: A. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu B. Prezes Zarządu Funduszu
Część II
A. Dane ewidencyjne i adres składającego 1. Numer akt
2. Pełna nazwa składającego
3. Kod pocztowy 4. Poczta 5. Ulica 6. Nr domu 7. Nr lokalu
8. Telefon1) 9. Faks1) 10. E-mail
B. Dane o wniosku
11. Okres sprawozdawczy 12. Wniosek 13. Numer kolejny wniosku2)
1. Miesiąc
Ŋņņŏņņŋ
2. Rok
Ŋņņŏņņŏņņŏņņŋ
1. Zwykły 2. Korygujący
C. Lista osób niepełnosprawnych zatrudnionych na refundowanym stanowisku pracy3)
Lp. Imię i Qazwisko Stopień niepełnosprawności Wymiar czasu pracy
1 14. 15. 16.
2 17. 18. 19.
3 20. 21. 22.
4 23. 24. 25.
5 26. 27. 28.
6 29. 30. 31.
Razem 32.
D. Zestawienie poniesionych kosztów podlegających refundacji
Lp. Wyposażenie Numer
fabryczny
Numer
inwentarzowy
Data
dowodu
poniesienia
kosztu
Numer
dowodu
poniesienia
kosztu
Kwota
ogółem
Kwota
do
refundacji4)
1 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.
2 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46.
3 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53.
4 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60.
5 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67.
6 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74.
7 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81.
8 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88.
9 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95.
10 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102.
Razem 103. 104.
Oświadczam, Īe dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy/świadoma
odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
105. Data sporządzenia wniosku
Ŋņņŏņņŏņņŏņņŋ-Ŋņņŏņņŋ-Ŋņņŏņņŋ
106. Podpis i pieczęć składającego
1/1
Wn-W (II)
1) Należy podać także numer kierunkowy.
2) Należy wypełnić odrębnie dla każdego stanowiska.
3) Należy wykazać dane dotyczące osób, których dotyczyła refundacja.
4) W poz. 104 należy wykazać kwotę udokumentowanych kosztów zakupu lub wytworzenia wyposażenia stanowiska pracy, na którym będzie wykonywać pracę osoba niepełnosprawna, wra]
z kwotą niepodlegającego odliczeniu podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego do wysokości łącznej kwoty refundacji.
.
.
.